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01 题目

患者，女，22 岁，学生。

主诉：口腔内反复溃疡 5 年，3 天前又发作。

现病史：5 年来，患者反复出现口腔黏膜溃疡，每次 2～3 个，疼痛，说话、进食时更为明显。溃疡可发生于唇、舌尖及颊部黏膜，1 周内愈合。自感遇劳累或加夜班时好发。*初几个月发作 1 次，近来加重，几乎每个月都发。外阴部未长过溃疡，眼睛亦无异常。曾局部使用过治疗溃疡的药膜、散剂，口服维生素 B 和维生素 C 等，效果不明显。

既往史：身体健康，无其他慢性疾病史。个人无特殊嗜好及偏食习惯。

家族史：母亲有时长口疮，其他人无类似病史。

检查：舌腹分别有 0.4cm×0.3cm、0.3cm×0.3cm、0.3cm×0.2cm 椭圆形、圆形溃疡，中央稍凹陷，边缘整齐，上覆黄色伪膜，周围黏膜充血发红 。口腔黏膜未见白色的瘢痕，未扪及肿大的下颌下淋巴结。

25M 龋洞，表面褐色，探干硬，探痛（－），叩痛（－），不松动。

牙龈无异常。24 缺失，拔牙创愈合良好，余牙未见明显异常。

病例分析

1、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。

2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。

3、主诉疾病的治疗原则。

4、全口其他疾病的治疗设计。

02 答案

1、诊断

（1）主诉疾病的诊断：轻型阿弗他溃疡。

（2）非主诉疾病的诊断：25 浅龋；左上颌牙列缺损（24 缺失）。

2、主诉疾病的诊断依据

（1）好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。

（2）溃疡初起时灼痛感明显。

（3）外形多为圆形或椭圆形，直径 2～4mm，数目 1～5 个散在分布，溃疡周界清楚，有红、黄、凹特征。

（4）有自限性和复发史，愈后不留瘢痕。

3、非主诉疾病的诊断依据

（1）25 龋洞表面褐色，探干硬，探痛（－），牙龈无异常。

（2）24 缺失，拔牙创愈合良好。

4、主诉疾病的治疗原则

（1）局部治疗以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或 0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。

（2）全身治疗以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。

5、全口其他疾病的治疗设计

（1）25M 充填术。

（2）24 义齿修复（种植修复、活动义齿、固定义齿）。

【病例得分与失分要点】

1、非主诉疾病的诊断应为「牙列缺损」，但许多人仅诊断「24 缺失」是不规范的。

2、主诉疾病的诊断依据的答题中失分主要原因

（1）答无自限性和愈后留瘢痕。

（2）正确答案是「角化程度较差的部位」，而答成了「角化程度较好的部位」。

（3）诊断依据不够齐全。

3、在答主诉疾病的治疗原则方面基本上是正确的，但是没答非主诉疾病的治疗设计。