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医师实践技能辅导:病历诊断案例

来源:金英杰医学       点击数:4906      更新时间:2017-04-28

  医师实践技能考试中,病历诊断是必考题。病历摘要中,不要放过每一句话,没有一种症状是多余的。如果平时认真实习过,这道题并不难。就怕有些考生当时并没有多在意,现在后悔还来得及。金英杰小编特整理了病历诊断案例,供考生复习参考,希望考生能考出理想成绩!

  病例摘要:

  男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊,患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。

  查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。

  化验:血Hb 126g/L,WBC 5.2´109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200´109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)

  时间:准备5分钟,口述回答10分钟

  评分要点:(总分20分)

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分

  (二)诊断依据

  1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸 2分

  2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛  1分

  3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分

  二、鉴别诊断(5分)

  1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分

  2.溶血性黄疸  1.5分

  3.肝外阻塞性黄疸  1.5分

  三、进一步检查(4分)

  1.肝功能(包括血胆红素)  2分

  2.肝炎病毒学指标  1分

  3.腹部B超   1分

  四、治疗原则(3分)

  1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分

  2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等   1分

  3.护肝药物                0.5分

  4.中医药                 0.5分

  为了顺利**,考生们可以根据自身情况参加金英杰课程培训,如果基础差,可以参加金英杰高端班,跟随名师开展复习备考工作;如果时间充裕,可以观看金英杰免费网课视频,梳理中医执业医师基础理论;如果意志力薄弱,可以参加金英杰直播课,掌握中医执业医师资格考试核心考点。**,金英杰祝广大考生们顺利通过中医执业(助理)医师考试,如需了解更多信息,请及时关注金英杰医学。


责任编辑:zlh

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