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2018护士考试备考第三章记忆诀窍9:呼吸衰竭病人的护理

来源:金英杰医学       点击数:5320      更新时间:2018-01-05

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2018护士考试备考第三章记忆诀窍:呼吸系统疾病病人的护理.docx

  9呼吸衰竭病人的护理

  一.概述

  呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症,伴(或不伴)高碳酸血症,继而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其诊断常以动脉血气分析为根据。在静息状态下,PaCO2<60 mmHg和(或)PaCO2>50 mmHg即可诊断为呼吸衰竭。

  1.分类

  (1)按照动脉血气分析分类

  ①Ⅰ型呼吸衰竭:为缺氧性呼吸衰竭,PaO2<60 mmHg,PaCO2降低或正常,主要见于肺换气障碍疾病,如严重肺部感染性疾病。

  ②Ⅱ型呼吸衰竭:为高碳酸性呼吸衰竭,PaO2<60 mmHg,PaCO2>50 mmHg,系肺泡通气不足所致,主要见于慢性阻塞性肺疾病。

  (2)按发病急缓分类

  ①急性呼吸衰竭:发生迅速,病情危重,需要及时抢救。

  ②慢性呼吸衰竭:最常见的是慢性阻塞性肺疾病,为呼吸功能的损害逐渐加重经过较长时间发展而来。

  2.病因

  (1)气道阻塞性病变:如慢性阻塞性肺疾病和重症哮喘等。

  (2)肺组织病变:各种累及肺泡或肺间质的病变,如肺炎、肺气肿和肺水肿等。

  (3)肺血管疾病:肺栓塞和肺血管炎等。

  (4)胸廓和胸膜病变:如严重的胸廓外伤、大量胸腔积液或伴有胸膜肥厚与粘连等可随病情发展引起呼吸衰竭。

  (5)神经肌肉疾病:脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒等可直接或间接抑制呼吸中枢。

  二、急性呼吸衰竭

  (一)临床表现

  主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。

  1.呼吸困难:是出现最早的症状,表现为呼吸频率、节律及幅度的改变。

  2.发绀:是缺氧的典型表现,当动脉血氧饱和度<90%时可出现发绀。

  3.精神神经症状:急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷和抽搐等症状。

  4.循环系统表现:多数患者有心动过速;亦可引起血压下降、心律失常或心搏骤停。

  5.消化和泌尿系统表现:部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血尿素氮升高。

  (二)辅助检查

  1.血气分析:是呼吸衰竭最主要的诊断和分型依据,Ⅰ型仅有PaO2下降,PaCO2正常或降低;Ⅱ型为PaCO2升高,同时有PaO2下降。

  2.肺功能检测:有助于判断原发疾病的种类和严重程度。

  3.胸部影像学检查:有助于分析引起呼吸衰竭的原因。

  (三)治疗原则

  纠正缺氧、改善通气,纠正酸、碱失衡及电解质紊乱,维持心、脑、肺、肾重要器官等的功能,预防感染。

  1.保持呼吸道通畅:使昏迷病人处于仰卧位;清除气道内分泌物及异物;必要时建立人工气道,气管内导管为重建呼吸道最可靠的方法。

  2.氧疗:急性呼吸衰竭的病人应给予氧疗。Ⅰ型呼吸衰竭应给予较高浓度(>35%)吸氧,Ⅱ型呼吸衰竭应给予低浓度(<35%)持续吸氧。

  3.增加通气量,改善CO2潴留。

  (1)呼吸兴奋剂:适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭;肺水肿、肺炎等以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭不宜使用。

  (2)机械通气:适用于患者昏迷逐渐加深,呼吸不规则或出现暂停,呼吸道分泌物增多等情况。无创正压通气在近年来用于急性呼吸衰竭的治疗中取得了良好效果。

  4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

  (四)护理问题

  1.气体交换受损:与呼吸衰竭有关。

  2.有感染的危险:与使用呼吸机有关。

  3.生活自理能力缺陷:与意识障碍有关。

  4.急性意识障碍:与缺氧、二氧化碳潴留有关。

  5.潜在并发症:水、电解质紊乱;上消化道出血。

  (五)护理措施

  1.病情监测:监测病人呼吸、血压、心率及意识变化,记录液体出入量;注意痰量、性状及排痰是否通畅,尿量和粪便颜色、呕吐物颜色及并发症。

  2.通畅气道,改善通气:及时清除痰液,保持呼吸道通畅。遵医嘱应用支气管扩张剂,危重或昏迷病人可行气管切开或气管插管,使用人工机械呼吸机。

  3.合理用氧:对于Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%~29%)、低流量(1~2 L/min)鼻导管给氧,以免缺氧纠正过快引起的呼吸中枢抑制。

  4.用药护理:使用呼吸兴奋药时,必须保持气道通畅。观察应用呼吸兴奋药的反应,若出现颜面潮红、面部肌肉颤动和烦躁不安等现象时,应减慢滴速或停用。

  5.观察病情,防止并发症的发生如神志、呼吸、心率与血压的变化,尿量及粪便颜色、痰、呕吐物的性状及颜色。

  三、慢性呼吸衰竭

  (一)临床表现

  1.呼吸困难:是最早出现和最突出的症状;慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭,轻者表现为呼吸费力,呼气时间延长,重者呼吸浅快。并发CO2潴留,PaCO2显著升高时可发生CO2麻醉,呼吸衰竭由快转为浅慢呼吸或潮式呼吸。

  2.精神神经症状:轻度表现为注意力不集中,智力及定向力障碍,缺氧加重可出现烦躁、恍惚甚至昏迷。慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时,表现为先兴奋后抑制。如失眠、多汗、烦躁不安、昼夜颠倒现象,严重时可出现抽搐、昏迷等CO2麻醉现象,称肺性脑病。

  3.循环系统症状:早期CO2滞留会有血压升高、心动过速,严重者血压下降、心律失常甚至心脏骤停。

  4.其他:上消化道出血、肝、肾功能损害等。

  (二)辅助检查

  1.血气分析:PaO2<60 mmHg伴或不伴PaCO2>50 mmHg,是呼吸衰竭的诊断标准。pH<7.35为失代偿性酸中毒,pH>7.45为失代偿性碱中毒。

  2.电解质检查:可有低血钾、高血钾、低血钠和低血氯等。

  (三)治疗原则

  1.保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物,缓解支气管痉挛,建立人工气道。

  2.氧疗:缺氧和伴有CO2潴留的病人应低浓度持续给氧,防止血氧含量过高。

  3.增加通气量、减少CO2潴留:应用呼吸兴奋药,其使用的前提必须为呼吸道保持通畅,尼可刹米是最常用的呼吸兴奋药。

  4.机械通气:包括无创或有创机械通气。

  5.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

  6.抗感染及并发症:积极进行抗感染治疗,防治并发症。

  (四)护理问题

  1.气体交换受损:与呼吸衰竭有关。

  2.清理呼吸道无效:与呼吸功能受损,呼吸道分泌物黏稠积聚有关。

  3.生活自理能力缺陷:与意识障碍有关。

  4.潜在并发症:水、电解质紊乱,上消化道出血,肺性脑病。

  (五)护理措施

  1.休息:指导病人采取合适体位(半卧位或坐位),卧床休息,尽量减少自理活动。

  2.合理用氧:慢性Ⅱ型呼吸衰竭以低流量(1~2 L/min)、低浓度(25%~29%)持续吸氧。

  3.改善通气:保持呼吸道通畅,促进痰液引流,可指导病人有效咳嗽、咳痰,意识不清、咳痰无力给予吸痰或雾化吸入;观察痰液的色、量、质、味及实验室检查结果。

  4.用药护理:按医嘱正确使用抗生素、祛痰平喘药物和呼吸兴奋药,观察疗效和不良反应。

  5.其他:如呼吸训练、病情观察等。

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责任编辑:TP

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